SISTEM CATATAN KESEHATAN ELEKTRONIK

 Tidak ada dua fasilitas memiliki sistem catatan kesehatan elektronik yang sama. Sistem catatan kesehatan elektronik yang digunakan di berbagai fasilitas saat ini adalah kombinasi dari berbagai sistem yang mengintegrasikan kebutuhan dokumentasi medis ke dalam format elektronik. Penulis Bowie telah bekerja dengan berbagai fasilitas untuk menerapkan sistem catatan kesehatan elektronik dalam berbagai organisasi perawatan kesehatan. Setiap perjalanan pelaksanaan telah menjadi khas berdasarkan kebutuhan informasi, anggaran, sistem otomatis yang ada, dan faktor lainnya.

 Transisi dari Rekaman Kertas untuk Kesehatan Elektronik

            Fasilitas yang ada di negara-negara transisi memandang perlu untuk memiliki catatan kesehatan elektronik. Dalam sistem hibrida (pencangkokan), beberapa dokumen tetap di atas kertas sedangkan bagian lain dari dokumen adalah elektronik. Salah satu hal yang paling penting untuk mengidentifikasi, ketika mengelola catatan hibrida, adalah ketentuan hukum fasilitas catatan ini. Perlu dicatat bahwa hukum negara adalah dasar utama untuk ketentuan hukum catatan pasien.

Dampak Persoalan Hukum Catatan Kesehatan Elektronik

            Fasilitas perlu kejelasan dalam penentuan hukumnya untuk mampu menanggapi berbagai permintaan untuk seluruh dokumen. Isi dari UU atau hukum harus ditentukan dalam kebijakan fasilitas, dan standar untuk menjaga keamanan dan integritas dari catatan harus jelas.  Sebagai fasilitas yang berada dalam masa transisi dari format kertas ke elektronik, hal ini sangat membantu untuk mengembangkan sebuah dokumen yang menggambarkan berbagai sumber bagian komponen dari catatan pasien.

            Isu lain yang harus ditangani dalam kebijakan fasilitas adalah penyelesaian dokumen dan jangka waktu dokumen dapat diubah sebelum dokumen selesai disimpan, hal ini menjadi bagian dari hukum dokumen. Fasilitas perlu menetapkan kebijakan yang membahas pengelolaan dokumentasi elektronik yang berbeda versi.

Contoh

Rumah sakit Sunny Valley  memiliki catatan kesehatan elektronik yang mencakup catatan perkembangan. Setelah melihat pasien, staf klinis mendokumentasikan kemajuan pasien dalam catatan elektronik. Catatan tersebut dipertimbangkan dalam rancangan format kemudian setelah selesai, catatan tersebut disimpan dalam dokumen oleh dokter. Jika dokter jauh dari computer dan sebelum selesai disimpan, maka sistem akan secara otomatis mengunci catatan setelah 3 menit. Karena dokumen itu belum selesai disimpan oleh dokter, sehingga dapat disimpan kemudian diedit. Namun, jika catatan sudah selesai disimpan, catatan tidak dapat diedit.

            Organisasi perlu menetapkan kebijakan yang menjelaskan waktu tenggang dokumen berada dalam format. Setelah dokumen selesai disimpan, dokumen tidak boleh diubah. Jika dokumen perlu diubah setelah disimpan, koreksi perlu terjadi mengikuti prosedur untuk koreksi catatan, terlambat masuk, atau perubahan. Kebijakan yang mengatur koreksi, entri terlambat, dan perubahan catatan pasien perlu dibuat berdasarkan fungsi dari catatan kesehatan elektronik. Ketika suatu saat ada koreksi, maka catatan asli akan tetap pada versi yang telah dikoreksi.

            Masalah lain yang harus dipertimbangkan ketika transisi catatan kesehatan elektronik adalah bagaimana catatan akan terlihat bila dicetak dari format elektronik. Salah satu tantangan terbesar yang dihadapi HIM professional saat ini adalah bagaimana untuk mencetak catatan elektronik ketika seluruhnya  dibutuhkan. HIM dan teknologi informasi profesional perlu bekerja sama untuk mengembangkan hard copy dari catatan elektronik.

ELECTRONIC HEALTH RECORD SYSTEMS

No two facilities have the same electronic health record system. Electronic health record systems that are used in various facilities today are combinations of various systems that integrate medical documentation needs into an electronic format. Author Bowie has worked with numerous facilities to implement electronic health record systems in a variety of types of health care organizations. Each implementation has been a unique journey based on the information needs, budget, existing automated systems, and other factors.

Transition from Paper Records to Electronic Health Records

            Facilities are in various transitional states in regard to having electronic health records.In a hybrid system, some documents remain on paper while other parts of the record are electronic. One of the most important issues to identify, when managing a hybrid record, is the facility’s definition of its legal record. It should be noted that state law is the primary basis for the definition of the legal patient record.

Issues Impacting the Electronic Legal Health Record

            Facilities need to clearly define their legal record to be able to respond to various requests for an entire patient’s record. The content of the legal record must be defined in facility policy, and standards for maintaining the security and integrity of the record need to be clearly defined. As facilities are in transition from paper to electronic formats, it is most helpful to develop a document that delineates the various sources of the component parts of the patient’s record.

            Another issue that should be addressed in facility policy is document completion and the time period in which documents can be changed before they are final saved as part of the legal record. Facilities need to establish policies that address the management of different versions of electronic documentation.

Examples

Sunny Valley Hospital has an electronic health record that includes electronic progress notes. After seeing the patient, the clinical staff documents the progress of the patient in an electronic note. The note is considered in draft format and needs to be final saved by the clinician entering the note. If the clinician is called away from the computer prior to completion, the system will automatically lock down the note after 3 minutes. Since the document was not final saved by the clinician, the note can be completed and edited. However, if the note is final saved, the note cannot be edited.

            Organizations need to establish policies that delineate the acceptable time period for a document to remain in draft format. After a document is final saved, the document must not be altered. If the document needs to be changed after it has been final saved, the correction needs to occur following the procedure for record correction, late entry, or amendment. Policies that govern corrections, late entries, and amendments to patient records need to be established based on the functionality of the electronic health record. When subsequent corrections are made, the original entry will remain with the corrected version. Another issue that must be considered when transitioning to electronic health records is how the record will look when it is printed from its electronic format. One of the greatest challenges facing HIM professionals today is how to print the entire electronic record when needed. HIM and information technology professionals need to work cooperatively to develop a hard copy of the electronic record.


sumber: Essentials of Health Information Management: Principles and Practices by Michele A. Green and Mary Jo Bowie